2000年6月13日A男が検査を受ける際のものです。
B5版で、裏面は白紙です。
検査の説明と同意書
（患者氏名） ○○○○ 殿
T．検査に関する説明
１．検査の名称
脳動脈撮影
２．症状について
意識障害
３．検査の必要性と危険性について
脳血管レン縮の有無
４．麻酔（全身、脊髄、局所）の必要性と危険性について
全身及び局所麻酔。
センター使用薬の継続使用
５．検査後の処置について
bed上臥位
６．検査による合併症と偶発症について
脳塞栓の可能性
７．その他
（無記入）
私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で検査を受けることに同意いたしました。
平成12年6月12日
○×病院
説明医師氏名 脳外科 ○○○○（医師署名）
患者氏名 ○○○○（家族代筆署名と押印）
家族等氏名 （患者との関係 ○○○○）
○○○○（署名と押印）